Hur ska en journal skrivas

Vad bör patientjournalen innehålla?

En patientjournal får innehålla information som behövs för

• att fullgöra skyldigheten för att föra patientjournal och upprätta annan inspelade eller skrivna bevis som behövs i samt för vården av patienten, eller
• administration likt rör patienten och såsom syftar mot att ge vård inom enskilda fall eller vilket annars motiveras av vård i enskilda fall.

Det finns grundläggande bestämmelser i patientdatalagen för vilka uppgifter såsom en patientjournal alltid bör innehålla, förutsatt att uppgifterna finns tillgängliga. I andra författningar finns kompletterande regler om patientjournalens innehåll, mot exempel inom Socialstyrelsens föreskrifter.

Enligt de grundläggande bestämmelserna bör patientjournalen innehålla

• uppgifter om patientens identitet
• väsentliga data om bakgrunden till vården
• uppgifter om bedömning och anledning till mer framstående åtgärder
• väsentliga uppgifter ifall genomförda samt planerade åtg&
• 

•

Patientjournaler och dokumentationskrav

Patientdatalagen innehåller bestämmelser kring vilka uppgifter som en patientjournal ska innehålla. Detta förutsatt att uppgifterna finns att föra in i journalen. Förutom detta finns även information kring hur själva anteckningarna ska skrivas, för att vare sig ta med för lite eller för mycket information.

Vilken information måste dokumenteras i en patientjournal?

Det är inte helt lätt att skriva bra journalanteckningar. Informationen ska hållas kortfattad men inte utelämna viktiga detaljer. Samtidigt ska all information vara lättläst och kunna förstås av alla som tar del av den.

Följande information ska finnas med en patientjournal enligt de grundläggande bestämmelserna:

• Uppgifter om patientens identitet
• Bakgrund till vård eller behandling
• Diagnos och anledning till ytterligare åtgärder
• Genomförda och planerade åtgärder
• Vilken information som delgivits patienten, vårdnadshavare och övriga närstående
• Ställningstaganden kring behandlingsalternativ samt möjlighet till ny medicinsk bedömning
• Information kring om patienten valt att avstå från vård eller behandling
• Vem som gjort vilken anteckning samt när den gjordes

Läs mer o

•

Bilden ovan visar hur man skriver anteckningar i journalsystemet TakeCare. Journalen som visas tillhör en fiktiv patient så anmäl mig inte för sekretessbrott är ni snälla.

En väldigt stor och viktig del av sjukvården som inte brukar stå i rampljuset är alla journalanteckningar som skrivs. Kanske för att det inte är lika dramatiskt att berätta om den mastiga epikrisen man just dikterade som att skryta om mängden pleuravätska man just dränerade, eller vilken komplicerad blödning man just stoppade. Likväl är journalförandet essentiellt för att patienter ska kunna få rätt vård och det är en uppgift handledare gladeligen överlåter till sina läkarstudenter. 

Det finns lite olika sorters journalanteckningar. De som du som läkarstudent främst kommer få skriva är daganteckningar, inskrivningsanteckningar och utskrivningsmeddelanden. Du kommer också få diktera utskrivningsanteckningar (även kallat epikriser), akutanteckningar och primärvårdsanteckningar. Att diktera innebär att du talar in i mikrofon istället för att skriva – ljudinspelningen skickas sedan till de medicinska sekreterarna som skriver ner det du pratat in.

Daganteckningar är anteckningar som skrivs varje dag på v